ケアプランってなぜ作るの?作成の流れや目的を確認

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ケアプランってなぜ作るの?作成の流れや目的を確認

更新日更新:2020/10/13

公開日公開:2020/10/07

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介護保険制度のサービスを受ける際に作らなければならない、「ケアプラン」とは一体どのようなものでしょうか。この記事では介護の指針となる計画書「ケアプラン」の目的や作成時のポイントをご紹介します。

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RashiK運営担当
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ひとことメモ

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ケアプランは介護保険制度を受ける際に必要な書類であると同時に、利用者の余生の過ごし方の希望を叶えるための計画書でもあります。

介護を受ける人が主役となり、充実した老後を送るためには、家族で介護方針を共有し、意見を出し合うことが大切です。ケアマネージャーと家族が力を合わせることで、無理のない介護生活を送ることができるでしょう。

ケアプランとは?

利用者、家族、専門家が一丸となって介護をしていくにあたってケアプランは必要不可欠です。まずはケアプランの概要を解説していきます。

介護保険制度を受ける際に必要な計画書

介護福祉施設や老人ホーム、デイサービスを利用するために関係者の間で方針を確認、共有するための計画書「ケアプラン」です。介護保険制度を受けるために必要な書類であり、短期、長期の目標を把握するためにも重要です。

要介護1〜5の人が作成するのが、「居宅サービス計画書」「施設サービス計画書」の2種類、要支援1〜2の人は「介護予防サービス計画書」を作成します。ケアマネージャーが作成する際は中立性を保持するため、厚生労働省が示した「課題分析標準項目」というチェック項目を活用するのが一般的です。

主にケアマネージャー(ケアマネ)が作成、自分で作ることも可能

多くの場合、ケアプランを作成するのはケアマネージャー(介護支援専門員)です。要支援の場合は地域包括センターから、要介護の場合は居宅介護支援事業所から所属のケアマネージャーが派遣されます。

介護生活全体の伴走者ともなるケアマネージャーは、介護支援の専門家です。ケアプラン作成に習熟しているほか、問題の把握と解決のプロであるため、多くの場合ケアプラン作成者は担当のケアマネージャーになります。

ケアプランは本人や家族が自作することも可能です。自作した場合、ケアマネージャーが作るケアプランと区別して「セルフケアプラン」「セルフプラン」と呼ばれます。

ケアプランを作成する手順

次に、ケアマネージャーによるケアプラン作成の流れをご紹介します。利用者と家族、支援する専門家、それぞれ協力して介護の計画を練り上げていくことが必要になる作業です。

まずは市町村の役所窓口、あるいは地域包括センターへ

ケアプランを作成する前に、まずは要支援・要介護の認定を受ける必要があります。市町村の窓口、あるいは地域包括センターへ行って手続きをします。日本の介護制度は申告制になっており、手続きをしてはじめて、介護保険制度のサービスを受けることができるようになります。

親や親族はもちろん、自分がいつ介護を受けるようになるか分からないと不安な場合は、要支援や要介護の認定を受ける以前から、これら窓口に相談をしておくと良いでしょう。

ケアマネージャーによるヒアリング、原案の作成

派遣されるケアマネージャーの担当者が決まり、最初の調査に移ります。対面や電話で行う最初の相談「インテーク」と、インテークの次に行われる自宅訪問による情報収集「アセスメント」です。日常生活でどのような困りごとがあるか、不安なことは何か、どのような暮らしをしていきたいかの聞き取り調査と実地観察を行います。

アセスメントが済んだら、ケアマネージャー(あるいはセルフケアプラン作成者)はケアプラン原案の作成に取りかかります。

ケアマネージャーと事業者の調整

ケアプランの原案ができたら、ケアマネージャーと介護福祉事業者の間で打ち合わせと調整が行われます。利用者の送りたい生活のビジョンを叶えるため、各種専門家や施設と連携を取り始める段階です。

ケアマネージャーの業務範囲は広く、利用者や家族の困りごとの相談に乗るところからサービスの紹介、行政や介護サービス提供事業者との情報共有やすり合わせ、制度の紹介なども担ってくれます。

担当者会議、本人や家族の承認を経て完成、サービス開始

続いて、サービス担当者会議が開かれます。出席するのは利用者本人、家族、介護サービス提供事業社の担当者、主治医、そしてケアマネージャーです。

ケアプランの原案を確認した上で、意見や意向を聞き取り、ケアプランに反映します。この段階できちんと議論をしておくことが、無理ない良い介護の基盤を作ることになります。会議で出た意見をもとに修正したケアプランを関係者が再確認し、承認を得られたら完了です。各種介護サービス利用を開始することができます。

ケアプランの目的

ここからは、ケアプランを作る目的を確認しておきましょう。そもそも、ケアプランは誰のために、なぜ作成する必要があるのでしょうか。

介護を受ける人が主役となり、いきいきと老後を送るため

ケアプランの主役は、介護を受ける本人です。介護する側のスケジュール調整のようなイメージを持たれるかもしれませんが、ケアプランはあくまで介護サービス利用者である要支援・要介護の人のためのものです。

利用者の本音を聞き出して課題を把握するのはケアプラン作成者の役割ですが、計画段階から利用者も家族も積極的に協力して取り組むことで、利用者の意見を反映したケアプランとなります。

サービスを安心して受けるために、方針を共有する

介護は共同事業です。事業や仕事に計画書がつきものであるように、複数の人間が共同で介護にあたるためにもケアプランは重要な役割を持ちます。

自分の家でできるかぎり暮らしたい、施設でプロのケアを受けて過ごしたい、など希望するところは人それぞれです。利用者本人の希望を明確に把握することで、専門家や家族が力を合わせることができるでしょう。

ケアプラン作成の時におさえておきたい4つのポイント

いざケアプランを作るという場合に、どのようなことを意識しておけば良いのでしょうか。重要な4つのポイントを解説します。

どんな生活を送りたいかのビジョンを明確に

ケアプランには介護サービス利用者の意向を反映することが大切ですが、利用者がどのような暮らしをしたいかというビジョンがクリアになっている必要があります。
生活で一番大切にしたいことは何か、どうしても譲れないことは何か、といった希望を明確にしておくことで、自ずと物事に優先順位がつきます。

不安なことは恥ずかしがらず、ケアプラン作成者に相談を

ケアマネージャーに身内のことや、できないことを話すのは恥ずかしいという方もいるかもしれません。しかし、ケアプランは普段の生活の支障や課題を解決しつつ暮らすための、大切な指針になるものです。

必ずありのままを伝えましょう。ケアマネージャー以外がケアプランを自作する場合も、不安点や気になることをきちんと情報共有しておくことが肝心です。

ケアプラン作成には口出ししない方がいい?

利用者本人や家族(キーパーソン)の意向を正確に反映するためにも、ケアプランの作成にあたって、関係者は意見を出しましょう。無理のない介護が良い介護につながります。過剰な要求やわがままは避けなければなりませんが、譲れない部分や本音はきちんと伝えるようにしましょう。

意見を反映できるかできないかは、ケアマネージャーや介護サービス提供者が判断する部分でもあります。口で言うのが難しい場合は、紙やメールに書き起こしておくのも良いでしょう。

家族の意向も反映させる

周囲の都合によって主役である利用者の気持ちがないがしろにされることは避けなければなりませんが、家族の事情も必ずケアプランに反映させましょう。
多くの場合、介護のキーパーソンになるのは息子や娘、嫁などです。1人1人の事情や意向を確認しながら、無理ない介護の計画を立てることが必要です。

ケアプランが作成、交付された後は?

時間と労力をかけて完成したケアプランが交付された後にも、介護サービス利用者の状況に合わせて柔軟な対応が必要です。ケアマネージャーの役割や、ケアプランの調整について、またケアプランを自作する場合の手順についてご紹介します。

ケアマネージャーは最低月に1度、利用者宅を訪れて状況を確認

ケラプランが正式に交付された後、サービス開始後も定期的にケアマネージャーが利用者のもとを訪れて状況を確認します。頻度は月に1回以上です。生活に不便はないか、サービスでトラブルが発生していないかなど、ケアプラン交付の後もケアマネージャーとの密接な付き合いは続きます。

もしサービスの内容や人柄、あるいは感覚的に合わないというような時は担当者を変更することも可能です。

ケアプランは修正、再作成も可能

ケアプランは一度完成したとしても、修正や変更、再作成が可能です。たとえば体調の変化によって、今まで一人でできていた入浴が難しくなったり、医師や看護師のケアが頻繁に必要になったりした場合には、ケアプランの見直しを行います。施設入居ではなく可能なかぎり在宅で過ごしたい、など希望の変化も反映可能です。

迷ったり困ったりしたら、ケアマネージャーや介護サービスの担当者へ気軽に相談しましょう。

ケアプランは自作できる?

自分でケアプランを作成する場合でも、ケアマネージャーと同様の手順を踏みます。まず、市町村の窓口に、ケアプランを自作する旨を伝え、提出書類をもらうところから始まります。介護サービスに関しての情報収集や、受けるサービスの単位、自己負担額の計算もケアプラン作成者の仕事です。

その後、サービス担当者など関係者会議を開き、意見を反映して同意を得られたら、ケアプランは完成です。一方、ケアマネージャーにケアプランを作ってもらう場合でも、利用者や家族の自己負担料金はありません。労力や知識が必要になる作業のため、専門家に依頼するのが一般的です。

まとめ

ケアプランは介護保険制度を効果的に、適切に利用するために必要な書類です。利用者がより良い老後を送るため、そしてサポートする人々が方針を共有するためにも、ケアプランの作成には関係者が積極的に関わる必要があります。

また、ケアプランは作って終わりではなく、利用者の希望や状況の変化に沿って、その後も柔軟に運用していくことが重要です。建設的に話し合いを進め、関係者が納得のいくケアプランを作成しましょう。

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